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大柴胡汤的经典解释与临床应用

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胡希恕——“大柴胡医生”

合桂枝茯苓丸治哮喘、脑病；

加生石膏治肺炎高热；

合桃核承气汤治肾衰；

合大黄牡丹汤治阑尾炎、胆囊炎

合茵陈蒿汤治黄疸型急性肝炎......

大塚敬节——“日本汉方的天才”

《临床应用伤寒论解说》大柴胡汤是我使用最多的药方，用于胆石症、肝炎、高血压、习惯性便秘、肥胖症及其他疾病，应用范围较广。

大塚敬节有四首最常用的经方：第一个大柴胡汤，第二个半夏泻心汤，第三个柴胡桂枝汤，第四个肾气丸。

经典配方

柴胡半斤 黄芩三两 半夏半升 枳实四枚 芍药三两 大黄二两 生姜五两 大枣12枚。

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。

柴胡、黄芩、半夏——清内热、透邪气、止呕吐

枳实、芍药、大黄——止腹痛、除胀满、泻下通便

生姜、大枣——温中护胃、调和诸药

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经典方证

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01 伤寒发热

伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之（165）

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤（136）伤寒，是发热性疾病的总称。往来寒热：指发冷发热持续反复；对外界环境敏感；休作有时性疾病汗出不解：指持续发热，常规发汗退热药无效，提示内有积热，故用大柴胡汤泻下退热。大柴胡汤是古代的退热方。02 呕吐

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤， 下之则愈（103）

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之（165）提示大柴胡汤能治疗呕吐性疾病。这种呕吐比较严重，或伴有发热、腹泻，上腹部充实抵抗。大柴胡汤是胃肠动力剂，一切返流性疾病，考虑使用大柴胡汤。03 按之心下满痛

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤《金匮》

按之心下满痛是大柴胡汤证的客观指征，提示古代医家重视腹诊。“心下满痛”心下：从剑突至两肋弓下，即整个上腹部满痛：上腹部胀满膨隆，有明显压痛及抵抗感，包括墨菲征阳性（急性胆囊炎体征）大柴胡汤是泻下除满止痛方（大黄泻下，枳实止痛，芍药解痉）04 郁郁微烦者

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

“常欲自恚（恚即怒），心腹满痛，内外有热，烦呕不安者，大柴胡汤主之”《外台秘要》

不愉快貌，大柴胡汤证的精神心理症状。易怒是特征。提示大柴胡汤可用于抑郁焦虑性疾病。

大柴胡汤是一张制怒方，解郁除烦方，让人有一个好心情。

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方证提要

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呕吐、郁郁微烦、寒热往来或发热汗出不解，心下按之满痛者。

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适用人群

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体格壮实，面宽方圆，肩宽，颈部粗短，胸腹部饱满，中老年多见；面部肌肉僵硬，表情严肃，容易烦躁发怒，易抑郁焦虑，常有头痛、眩晕、乏力、睡眠障碍等症状；多有食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、反酸烧心、口苦、口干口臭、便秘等；舌苔多厚，或黄或黑；上腹部膨隆，按压充实有力或拒按，也可见两侧腹直肌拘急和压痛。

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适用人群

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*1

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上半身饱满

体格壮实或肥胖

面宽方圆，咬肌发达，下颌部肥厚突出

肩宽，颈短，胸背厚实，肋夹角钝角

女性多丰乳肥臀，男性多大腹便便，营养过剩者居多

*2

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表情严肃

表情严肃，面部肌肉僵硬，满脸横肉；

烦躁易怒，好斗，争强好胜，常脸红脖子粗；

常有头痛、眩晕、睡眠障碍、血压高等。

*3

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上腹部膨隆 

上腹部膨隆，按压充实有力，叩之有鼓音；

腹肌紧张，两胁弓下有抵抗感；

多有上腹部胀满不适，如裤带勒紧感，进食后更严重，并有嗳气、反酸、恶心呕吐、便秘或腹泻等。

肚子松软如棉，很少用大柴胡汤。

*4

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苔厚口臭

口干、口苦、口臭；便秘或腹泻

舌苔厚，或黄或焦黄。

“舌黄未下者，下之黄自去”《金匮》

体质解释：“热结在里”

这是一种实热性体质。实，是说患者的胃肠道功能紊乱，体内的代谢产物蓄积的状态。热，是体内热能过剩，容易产生充血炎症的状态。

其人以体格壮实肥胖、上腹部胀满为特征，成年人多见。

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黄煌案例：崩漏高血压

某女34，165 cm/100kg 2021-01-04初诊。

病史，高血压14年，崩漏8月。经前易怒乳胀，经期30-60天。头昏胸闷，盗汗湿枕，饭后腹胀。TG2.47，PLT 424。

体征：体胖，面油，咽喉红，舌尖红，上腹部充实。

处方：柴胡15黄芩25姜半夏15枳壳20白芍15制大黄5黄连10干姜5红枣15，15剂症减隔天服。

2021-02-10：本月行经8天，干净利落，去青藏高原无反应，心情好转，盗汗已无。

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适用疾病

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1 发热性疾病

以反复发热、汗出热不解、腹胀、呕吐、大便不通、舌苔厚为特征的发热性疾病、流行性感冒、上呼吸道感染、肺炎等见者。

大多发病前有伤食诱因。

高烧者，柴胡要重用。

2 胰胆疾病

以呕吐、按之心下满痛为表现的胰胆疾病

胰腺炎，无论急性慢性均可使用，不拘于便秘腹痛有无，舌苔厚即可使用

胆石症、胆囊炎、胆囊息肉等，胆绞痛、大便干结者，加芒硝或玄明粉5g。黄疸合茵陈蒿汤。慢性胆囊炎、胆结石静止期，按压上腹部有抵抗感，可用本方。大便不成形者，只要有上腹部满痛，依然可以用本方。

黄煌案例：胆源性肝硬化，肝内胆管结石。

卢女，59岁。2016-11-23初诊。

病史：3年前发现胆源性肝硬化，肝内胆管结石，胆囊结石伴慢性胆囊炎，左肝萎缩。“整天感觉饱，吃不吃都一样”。胆囊已切除。

体征：面宽，面暗黄，脉弦。

处方：柴胡20黄芩10姜半夏15枳壳20白芍15生大黄10玄明粉6（另冲）茵陈蒿30干姜5红枣20。10剂。

2016-12-12复诊：大便日3次，胃胀明显减少，食欲改善，腹部按压已无不适。原方14剂。2017.4.9复查已无结石。

黄煌案例：胆结石术后腹泻的油腻男

H男，55岁，172cm，61kg。

病史：去年下半年胆结石切除术后，腹泻日10余次，入睡困难，易鼻腔热伴出血，易胃胀，口干口苦，声音易哑。

体征：脸红油，眼睑红，咽喉红，舌红苔滑苔黄，脉滑，腹肌紧张。

处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳20白芍15制大黄5黄连5干姜5红枣20。7剂。

二诊：大便日3-4次，鼻衄止，苔薄，口干苦减轻。

3 反流性胃病

以呕吐为表现的疾病：胃食管反流、食管裂孔疝、胃炎胃溃疡、食管炎等，以烧心反酸、夜半口干苦、晨起口臭、舌苔黄厚、咽喉充血为特征。

肥胖、上腹部充实的中老年人适用。

以下症状可以考虑用大柴胡汤：①进食后症状加重；②夜半口干苦；③晨起咽喉有黄黏痰；④口苦口臭。伴有反流性胃病的其他疾病，如肥胖、高血压、房颤、咳嗽、哮喘等，就能使用大柴胡汤。大便黏滞、口臭明显者，加黄连；胸骨后烧灼感、舌红咽喉充血明显者，加栀子。

黄煌案例：反流性食管炎的壮汉

H男，30岁，173cm，75kg。

病史：反流性食管炎，经常反酸，心率快，运动时120bpm，伴有胸闷呼吸不畅，大便硬，便后肛周出血。

体征：面宽大暗红油光，头发浓密，舌暗红，上腹部充实，脐下腹肌紧张。

处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳30白芍15制大黄5黄连5干姜5红枣20。15剂。

二诊：药后面红褪，胸闷反酸消失，停西药，药后心率恢复正常，运动时110bpm。

4 反流性咳喘

支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、肺部感染等伴有胃及食管反流者。

上腹部充实、肥胖者多见。

本方有止咳平喘的功效。

咳喘见以下四种情况中两项者，多用大柴胡汤：①体格健壮肥胖者；②进食后腹胀或咳喘加重者；③上腹部按压硬满疼痛者；④凌晨或半夜发生居多者。腹胀多痰，咽喉有异物感，合半夏厚朴汤；吐黏黄痰者，合小陷胸汤；久喘，胸闷气短，面黯红，唇舌紫黯者，合桂枝茯苓丸。

（胡希恕经验：治哮喘用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，因为反复的哮喘，很多人会出现肺动脉高压，有的人口唇紫紫的，这个时候要合上活血化瘀药。大塚敬节经验：治哮喘，大柴胡汤合半夏厚朴汤）

黄煌案例：变异性哮喘咳剧呕吐

程-女-55 164cm-73kg 2023-09-19初诊。

病史：咳嗽10年，2022年新冠疫苗后加重，诊断变异性哮喘，咳声尖锐如哨，咳剧会呕吐，走路爬楼气短、失气多，情绪低落。多种东西过敏，服人参即上火。高血压7年。

体征：脸宽胸大，咽红，腹部充实压痛（自诉多年都拒按）。

处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳30白芍15制大黄5干姜5红枣20。15剂

2023-20-10：咳嗽明显好转，咳声不尖了，夜咳少，呕吐未作。

5 心血管疾病

体格壮实者的心血管疾病，如冠心病、心绞痛、房颤、早搏、心律不齐等。其人大多以心慌心悸、胸满气短为主诉，上腹部充实或压痛，伴有胃食管反流。

面色暗红、舌质紫暗，合桂枝茯苓丸。

黄煌案例：冠心病心动过缓的老人

罗-男-82 168cm 72kg BP149/75 2022-08-31初诊。

病史：胸闷1年多，心率50以下，“晨有痰粘咳不出来”，食欲差，“饭后胃胀下不去”，长期失眠，夜间口苦。2022-3-18冠脉CTA：左前降支狭窄率53%，左回旋支狭窄率44%。2022.8.1 Holter示心动过缓83%。

体征：体偏壮，唇暗咽喉暗红，舌暗瘀紫，苔厚腻，脉搏49次/min，两肋弓下抵抗，腹部充实。

处方：柴胡20姜半夏15黄芩15制大黄5赤芍15枳壳30桂枝20肉桂5丹皮15桃仁15茯苓20干姜5川芎20红枣20。15剂。

2022-09-21：胸闷明显缓解“能走路了”，精神好多了，夜间口干口苦消失，腹胀改善，痰转稀能吐出，血压有下降趋势。

黄煌案例：房颤早搏的老年男子

王-男-69 174cm77kg BP127/96 2023-03-01初诊。

病史：心悸胸痛1年余。每天发作持续时间达20分钟。凌晨胃烧心样痛伴出汗，食欲可，时腹胀。动态心电图房颤，早搏。

体征：面潮红，川字眉，腹部气声，舌暗红苔腻，脉搏106min

处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳30赤芍15制大黄5厚朴30茯苓30苏梗20干姜5红枣20。7剂

2023-03-08：2剂后早搏次数减少，胸痛频率大减，期间能有2天未作胸痛“不是每天发作了”，时间缩短为5-10分钟，胃痛减轻。

6 高血压高脂血症

以头昏痛、郁郁微烦为主诉的高血压、高脂血症、脑梗、脑出血等。其人大多上腹部充实膨隆、烦躁易怒。

面红、脉滑数、舌红苔黄，加黄连。

面暗红，唇舌暗紫，合桂枝茯苓丸。

日本一项研究表明大柴胡汤可降低总胆固醇和甘油三酯，提升高密度脂蛋白。

黄煌案例：高血压脂肪肝的中年男子

郑-男-44 170cm 80kg BP139/101 2023-03-15初诊。

病史：高血压5年，近查肺结节、脂肪肝、胆囊息肉。诉经常午后乏力气短，经常胃胀胃痛口苦，入睡困难，大便几天一次，或一天多次，偏稀粘马桶，大便不成形。

体征：体壮，双眼有神，面暗油，舌苔黄腻，舌暗红苔厚，两肋弓下抵抗明显，腹壁脂肪厚，咽红。上腹部充实。

处方：柴胡20姜半夏15黄芩15枳壳30白芍15制大黄5黄连5干姜5红枣20。20剂，症减隔天服。

2023-04-19：胃胀痛好转，心慌气短未作。BP128/95。

7 精神心理疾病

以郁郁微烦、情绪低落为主诉的失眠症、抑郁症、焦虑症、强迫症、情感双相障碍、精神分裂症等。适用于体格健壮，上腹部充实胀满者。

腹胀痰多，合半夏厚朴汤；心烦腹满，合栀子厚朴汤。

本方有调整情绪、改善睡眠的功效。

黄煌案例：抑郁症胸痛的34岁男子

王-男-34 183cm-80kg A14D10。

病史：去年9月冠心病作介入术后一直情绪低落，心前区痛，上腹部胀，头痛尤为明显，想自残，服布洛芬无效。新冠后睡眠更差，消化道出血、重度抑郁症病史。

体征：体壮，眉毛浓密，上腹部有抵抗，唇红咽喉暗红。

处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳30赤芍15制大黄5厚朴20茯苓30苏梗20干姜5红枣20。15剂

二诊：药后近一个月精神状态好，工作状态好，近期偏头痛，体重上升，原方加栀子15。

黄煌案例：抑郁状态伴腹胀

L女，23岁，大学生，165cm/75kg，A11D13。

病史：腹胀2年，“肚子就像吹气球一样”，极度疲劳，口渴严重（按阴虚治更难受），入睡难，夜间胸闷“能听到自己心跳一直跳”。既往桥本，疑似哮喘。

体征：面色潮红，表情淡漠，唇红，咽暗红，苔厚，上腹充实压痛，按压腹部时眉头紧皱，左少腹压痛明显。

处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳30白芍15制大黄5桂枝15桃仁15茯苓20丹皮15干姜5红枣20厚朴30苏梗20，15剂。 

二诊：肠胀气好转，抑郁情绪缓解，惊吓感消失。

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柴胡眼

8 乳房病

上腹部充实者的乳房疼痛、结节、乳汁淤积等，如急慢性乳腺炎、乳腺增生、乳腺肿瘤等。

腹胀便秘、大便干结，加瓜蒌30g；

淋巴结肿大，加生石膏、连翘。

9 皮炎湿疹

上腹部充实胀满、郁郁微烦者的皮肤病，如荨麻疹、神经性皮炎、湿疹、带状疱疹、痤疮、日光性皮炎等。其人多腹胀、便秘、烦躁易怒等。

皮肤瘙痒加荆芥、防风；皮肤通红，加生石膏；腹胀合半夏厚朴汤。

本方有抗过敏、止痒的效果。

黄煌案例：半年荨麻疹半月消停

朱女，40岁 158cm/64kg。

病史：患者1月份人流后为琐事与丈夫吵架后失眠一周，之后皮肤出现荨麻疹，反复发作，瘙痒难忍。平时饭后容易嗳气、泛酸，自诉系腰带后烦躁难忍，常头晕。

体征：上腹部充实有鼓声，舌苔厚。

处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳20白芍15制大黄10厚朴15茯苓15苏叶10干姜5红枣20。9剂。（苏梗善于理气，苏叶能够发散，治疗皮肤痒）

三诊：配合盐水外洗，荨麻疹发作减轻，体重下降2kg，上腹部缩小，大便每天2-3次，原方续服，15剂。

鉴别诊断

本方与大承气汤两方均能治伤寒发热，但本方是郁郁微烦，彼方是谵语不识人。本方腹证是上腹部满痛；彼方腹证是全腹部胀满疼痛，尤其以脐部为中心的硬满充实隆起，且有拒按。本方是热气内郁，有下利；彼方是燥屎内结，不大便五六日甚至十余日。

参考用量

柴胡20-40g黄芩15姜半夏15枳壳30-60g白芍15g制大黄5-15g生姜25g或干姜5g红枣20g。

重病急症需要大剂量，可一日进2-3剂。

慢性病调理体质可以小剂量，每天或隔天半剂。

以空腹服用为宜，调理体质宜临睡前服。

《各科经方》描述大柴胡汤

大柴胡汤是经典的宿食腹满病方，有退热、泻下、止痛、止呕吐、除腹满的功效，是危急重症的常用方。

本方有良好的退热功效，《伤寒论》用于治疗“伤寒发热，汗出热不解”，以及“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”。“按之心下满痛”是典型的大柴胡汤腹证。心下，指剑突下乃至上腹部。满，是内部充实感，腹肌紧张，按压充实有力，或有明显压痛及抵抗感，也可见两侧腹直肌拘急和压痛，或两肋弓下明显的抵抗感。舌苔黄厚或焦黄是本方证的特征，特别是伴有发热时，可见舌苔厚，或黄或焦黄。

重病急症需要大剂量，一日进2～3剂，每2～3小时服用1次，服用时间以空腹为宜。服药后，大多可出现腹泻，一般以每天2～3次为宜。

高烧者，可加大柴胡用量；大便数日不通，腹部高度胀满，合大承气汤；面黯红、唇舌紫黯，合桂枝茯苓丸；烦躁，舌红，脉数，加黄连；身热有汗，加生石膏；如有黄疸，加茵陈蒿、栀子；肺部感染见胸痛、痰黄黏、便秘者，合小陷胸汤。

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